Aanvraagformulier CliniX – Plan uw onderzoek of behandeling

Wilt u een medische behandeling aanvragen bij CliniX? Vul het aanvraagformulier in voor een hart- en vaatonderzoek, sportmedisch consult, sterilisatie (vasectomie) of andere behandelingen. Onze specialisten nemen contact met u op.

Dien uw verzoek in voor een medische behandeling

Voornaam

Toevoeging

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Plaats

Telefoonnummer

Welke behandeling wilt u?

Let op! Indien u een hyaluronzuur injectie wilt heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig.

Ik heb een verwijzing

Heeft u nog andere opmerkingen?

Ik ga akkoord met de privacy verklaring

particuliere behandelingen

Om u zo snel mogelijk te helpen kunt u het beste de poli bellen. U kunt de poli bereiken tussen 8.00 uur en 16.30 uur.

Cardiologie

(075) 650 13 00

Dermatologie

(075) 650 12 21

Orthopedie

(075) 650 21 05

Sportgeneeskunde ZMC

(088) 229 0999

Urologie ZMC

(075) 650 12 90

Plastische chirurgie ZMC

(085) 401 59 65

Oriënterend onderzoek - Hoe werkt het aanvraagproces via het aanvraagformulier?

Een oriënterend onderzoek kunt aanvragen door contact op te nemen via het contact formulier of aanvraagformulier. Wij nemen contact met u op naar aanleiding van uw aanvraag. Wilt u een afspraak maken of een behandeling aanvragen? Dan kan u ook telefonisch contact opnemen met de poli.